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Nachname
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E-Mail
Rufnummer
Wann sind Sie telefonisch zu erreichen?
(Mehrauswahl möglich)
10:00 - 11:59 Uhr
12:00 - 14:59 Uhr
15:00 - 17:59 Uhr
18:00 - 20:59 Uhr
21:00 - 22:59 Uhr
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Angaben zum Schaden
Unfalltag
MM slash DD slash YYYY
Uhrzeit
HH
:
MM
Unfallort
Schadenshergang
Auffahrunfall
höhere Gewalt / Wildunfall
Rückwärtsgefahren
Missachtung Vorfahrt
Spurwechsel
Parkschaden
Missachtung Geschwindigkeit
Sonstiges
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Wurden Fotos am Unfallort aufgenommen?
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Ja
Nein
Mir nicht bekannt
Von wem?
von mir
vom Unfallgegner
von anderen Personen
von der Polizei
(Mehrauswahl möglich)
Angaben zu Ihrem Fahrzeug
Baujahr
Marke
Modell
Ihr amtl. Kennzeichen
Mein Fahrzeug ist:
vollständig abbezahlt
geleast
finanziert
Wer steht im Kaufvertrag als Käufer (Eigentümer)?
Wählen
Ich selbst
Andere Person
Firmenfahrzeug
Ist Ihr Fahrzeug in markengebundenen Werkstätten lückenlos scheckheftgepflegt?
Wählen
Ja
Nein
Kein Serviceheft vorhanden
Vor- & Nachname des Eigentümers
Vor- & Nachname des Eigentümers
Dr.
Miss
Mr.
Mrs.
Ms.
Mx.
Prof.
Rev.
Prefix
Angaben zum gegnerischen Fahrzeug
Haben Sie die Daten untereinander ausgetauscht (Personalien, Versicherung)
Ja
Nein
Name des Fahrers (Unfallgegner)
Adresse des Fahrers (Unfallgegner)
Kennzeichen (Unfallgegner)
Versicherung (Unfallgegner)
Versicherungsschein-Nr. (Unfallgegner)
Schadennummer (Unfallgegner)
Schuldfrage
Ist die Schuldfrage für Sie und den Unfallgegner eindeutig?
Wählen
Ja
Nein
Unsicher
Haben Sie es schriftlich?
Wählen
Ja
Nein
Haben Sie eine Rechtsschutzversicherung?
Wählen
Ja
Nein
Mir nicht bekannt
Haben Sie einen Verkehrsanwalt?
Ja
Nein
Haben Sie ihn bereits eingeschaltet?
Wählen
Ja
Nein
Nein, möchte ich auch nicht
Wie heißt dieser?
Sollen wir unsere Anwälte einschalten?
Wählen
Ja, schalten Sie Ihre Anwälte ein
Nein, der Fall soll ohne Anwalt abgewickelt werden
In Absprache mit uns
War die Polizei vor Ort?
Ja
Nein
Welches Polizeirevier und wie lautet das Aktenzeichen?
Sind außer Ihnen und dem Unfallgegner weitere Zeugen vorhanden?
Wählen
Ja
Nein
Mir nicht bekannt
Welche Zeugen?
Ja, sitzend in meinem Fahrzeug
Ja, sitzend im Unfallgegner Fahrzeug
Ja, außerhalb des Fahrzeugs
Ja, neutrale Zeugen
Mir nicht bekannt
(Mehrauswahl möglich)
Altschäden (unreparierte Schäden)
Hat Ihr Fahrzeug, unabhängig von diesem Unfall, andere noch vorhandene, bzw. unreparierte Altschäden?
Ja
Nein
Beschreiben Sie kurz die bereits vorhandenen Altschäden
Wurden diese bei einer Versicherung damals gemeldet?
Wählen
Ja, ich habe den Schaden bei meiner Vollkasko geltend gemacht
Ja, ich habe den Schaden bei der gegnerischen Haftpflichtversicherung geltend gemacht
Nein, die Schäden wurden nicht gemeldet
Handelt es sich bei Ihrem Altschaden um dieselbe identische Stelle wie der aktuelle Schaden, den Sie melden
Wählen
Ja, ich habe den Schaden bei meiner Vollkasko geltend gemacht
Ja, ich habe den Schaden bei der gegnerischen Haftpflichtversicherung geltend gemacht
Nein, die Schäden wurden nicht gemeldet
Vorschäden (reparierte Schäden)
Hat Ihr Fahrzeug reparierte Schäden (vor und während Ihres Besitzes)?
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C
Nein
Mir nicht bekannt
Liegt eine Reparaturrechnung hierfür vor?
Wählen
Ja
Nein
Wurden diese reparierten Schäden bei der Versicherung damals gemeldet?
Wählen
Ja
Nein
Handelt es sich bei Ihrem reparierten Vorschaden um dieselbe, identische Stelle wie der aktuelle Schaden, den Sie melden?
Wählen
Ja
Nein
Wurde Ihnen das Fahrzeug „unfallfrei“ verkauft – findet sich dieser Passus schriftlich im Kaufvertrag?
Wählen
Ja
Nein
Kaufvertrag liegt mir nicht mehr vor
Kurze Beschreibung
Kurze Beschreibung des Unfallhergangs, aus Ihrer Sicht:
Einwilligung
Um Ihr Anliegen bearbeiten zu können ist die Verarbeitung Ihrer angegebenen Daten notwendig. D.h. bei Absenden des Kontaktformulars willigen Sie ein, dass Ihre Daten (Datenschutzerklärung➚) verarbeitet werden. Ihre Daten werden nach Zweckwegfall gelöscht. Sie können (siehe Art 21 DSGVO) gegen die Verarbeitung Ihrer Daten jederzeit Widerspruch einlegen.
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Hiermit bestätige ich, dass alle von mir freiwillig gemachten Angaben wahrheitsgemäß, vollständig und korrekt sind.
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vollständig abbezahlt
geleast
finanziert
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Nein
Kein Serviceheft vorhanden
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Nein
Name des Fahrers (Unfallgegner)
Adresse des Fahrers (Unfallgegner)
Kennzeichen (Unfallgegner)
Versicherung (Unfallgegner)
Versicherungsschein-Nr. (Unfallgegner)
Schadennummer (Unfallgegner)
Schuldfrage
Ist die Schuldfrage für Sie und den Unfallgegner eindeutig?
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Ja
Nein
Unsicher
Haben Sie es schriftlich?
Wählen
Ja
Nein
Haben Sie eine Rechtsschutzversicherung?
Wählen
Ja
Nein
Mir nicht bekannt
Bei welcher Versicherung und wie lautet die Versicherungsnummer?
Haben Sie einen Verkehrsanwalt?
Ja
Nein
Haben Sie ihn bereits eingeschaltet?
Wählen
Ja
Nein
Nein, möchte ich auch nicht
Wie heißt dieser?
Sollen wir Ihren Anwalt für Sie kontaktieren?
Wählen
Ja, bitte kontaktieren Sie meinen Anwalt
Nein, Ich mache es selbst
Sollen wir unsere Anwälte einschalten?
Wählen
Ja, schalten Sie Ihre Anwälte ein
Nein, der Fall soll ohne Anwalt abgewickelt werden
In Absprache mit uns
War die Polizei vor Ort?
Ja
Nein
Welches Polizeirevier und wie lautet das Aktenzeichen?
Sind außer Ihnen und dem Unfallgegner weitere Zeugen vorhanden?
Wählen
Ja
Nein
Mir nicht bekannt
Welche Zeugen?
Ja, sitzend in meinem Fahrzeug
Ja, sitzend im Unfallgegner Fahrzeug
Ja, außerhalb des Fahrzeugs
Ja, neutrale Zeugen
Mir nicht bekannt
(Mehrauswahl möglich)
Altschäden (unreparierte Schäden)
Hat Ihr Fahrzeug, unabhängig von diesem Unfall, andere noch vorhandene, bzw. unreparierte Altschäden?
Ja
Nein
Beschreiben Sie kurz die bereits vorhandenen Altschäden
Wurden diese bei einer Versicherung damals gemeldet?
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Ja, ich habe den Schaden bei meiner Vollkasko geltend gemacht
Ja, ich habe den Schaden bei der gegnerischen Haftpflichtversicherung geltend gemacht
Nein, die Schäden wurden nicht gemeldet
Handelt es sich bei Ihrem Altschaden um dieselbe identische Stelle wie der aktuelle Schaden, den Sie melden?
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Ja, ich habe den Schaden bei meiner Vollkasko geltend gemacht
Ja, ich habe den Schaden bei der gegnerischen Haftpflichtversicherung geltend gemacht
Nein, die Schäden wurden nicht gemeldet
Vorschäden (reparierte Schäden)
Hat Ihr Fahrzeug reparierte Schäden (vor und während Ihres Besitzes)
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Wurden diese reparierten Schäden bei der Versicherung damals gemeldet?
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Hiermit bestätige ich, dass alle von mir freiwillig gemachten Angaben wahrheitsgemäß, vollständig und korrekt sind.
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